Bydgoszcz, dnia........./......./........

				WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka) ..................................................................................................................
					(nazwisko i imię lub pełna nazwa firmy)
adres    ........................          ...............................................    .........................................
	     (kod pocztowy)                   (miejscowość)                       (ulica,nr domu i lokalu)

PESEL ..........................  NIP  .......................  REGON  .................. nr tel.....................

Urząd Skarbowy...............................................................................................................

Dłużnik(czka)................................................................................................ ....................
                                 (nazwisko i imię lub pełna nazwa firmy)

urodzony (a)................................................................syn(córka).......................................

zamieszkały  .........................................................................    .........................................
		            (ulica,nr domu i lokalu, nr kody miejscowość)

PESEL ..........................  NIP  .......................  REGON  .................. dow.os...................

Do wniosku dołączam wyrok ..........................................................................................

......................................... z dnia ......../......../........ sygn. akt ............................................

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciw dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:

1. należności głównej ...............................................zł wraz z zasądzonymi odsetkami

 ustawowymi/umownymi od dnia ......../.........../.........

2. odsetki zaległe .....................................................zł

3.koszty procesu ......................................................zł

4.koszty klauzuli .......................................................zł

5.koszty adw. w procesie .......................................zł

6.koszty adw. w egzekucji ......................................zł

7.inne koszty ............................................................zł

8. koszty egzekucji, które powstaną w toku egzekucji

Wyegzekwowane należności proszę przekazać na adres ...............................................

 (na wskazany rachunek bankowy) ......................................................................................

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z:

1. konta bankowego ...............................................................................................................
                                                        (nazwa banku, numer konta)
2.wierzytelności .......................................................................................................................
                                                        (nazwa trzecia dłużnika i z jakiego tytułu)

3.ruchomości ...........................................................................................................................

4.nieruchomości ......................................................................................................................
                                                         (dokładny adres, krótki opis)
połozonej w....................................przy ul. ...............................................................................

wpisanej KW ........................................................

5.innych składników majątku dłużnika ...................................................................................

Uwagi i informacje, które mogą usprawnić egzekucję .........................................................

                                                                                    .................................................................
                                                                                                  (podpis wierzyciela)